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廣州門診部分病種醫保報銷待遇提高

來源:南方網    作者: 記者 朱偉良    2019-06-24

  廣州醫保門特門慢整合調整正式落地。記者從廣州市醫保局獲悉,《關于印發廣州市社會醫療保險統籌基金支付門診特定病種費用范圍及標準的通知》(以下簡稱《通知》)正式印發,并將于7月1日實施。現有門診指定慢性病病種、門診特定項目統一整合為門特,分為一類及二類門特病種,同時提高部分病種醫保報銷待遇。

  參保人日常會面對門慢、門特、普通門診待遇。廣州是較早給予慢性病參保人門診待遇的城市,根據現行的政策,患有多種慢性病的參保人,可以在20個慢性病種類中選取最多3種享受門診報銷,每人每月每病種的上限是200元。除門診慢性病外,廣州醫保還設置有門診特定項目,將包括癌癥在內的18個病種納入門診特定項目報銷。

  門特跟現有相比新增10個病種

  根據《通知》,納入社會醫療保險統籌基金支付費用范圍的門診特定病種分為一類門診特定病種、二類門診特定病種。

  門特病種范圍跟現有相比新增了10個病種,其中一類病種共27種,包含了大部分現有的門慢病種;二類病種共31種,包含了現有門特項目及現有門慢病種中的分裂情感性障礙、精神分裂癥等。病種范圍還有所擴大,肝豆狀核變性病(銅代謝障礙)、銀屑病等也新納入到一類門特病種中。

  除急診留院觀察外,符合準入標準的參保人員,須經指定定點醫療機構確診并審核確認。參保人員申請門診特定病種時,定點醫療機構按照相應門特病種準入標準予以審核確認,并根據病情確定審核確認有效期。屬于既往已確診的參保人員,定點醫療機構可根據既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

  值得注意的是,病種的審核有效期也比現行政策提高了。《通知》明確,一類病種及二類病種中的癲癇所致精神障礙、雙相情感障礙等6個病種,審核確認有效期均為長期;其余二類病種中,除了慢性丙型肝炎有效期由現行的累計18個月改為6個月,活動性肺結核(新增病種)有效期為一年,血友病、家庭病床、急診留院觀察維持現行規定外,其余病種有效期均由一年延長到兩年。

  提高部分病種最高報銷限額

  《通知》指出,參保病人的基本醫療費用,統籌基金按以下比例支付:家庭病床起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的一級定點醫療機構住院基本醫療費用的支付比例確定;急診留院觀察起付標準以上基本醫療費用按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

  其他門診特定病種基本醫療費用方面,一類門診特定病種按指定基層醫療機構85%、其他醫療機構65%的支付比例確定。二類門診特定病種按參保病人相應的住院基本醫療費用的支付比例確定。

  社會醫療保險統籌基金對參保病人門診特定病種基本醫療費用的最高支付限額按《廣州市社會醫療保險門診特定病種范圍、最高支付限額標準及審核確認有效期》執行,屬于月度最高支付限額的,當月有效,不滾存、不累計;屬于年度最高支付限額的,職工醫保年度或城鄉居民醫保年度當年有效,不滾存、不累計。

  據了解,部分病種最高支付限額標準有不少提高。現行門慢病種職工醫保的最高支付限額為每病種每人200元/月,而《通知》將阿爾茨海默氏癥、癲癇、肝硬化、慢性腎小球腎炎、潰瘍性結腸炎等病種職工醫保的最高支付限額提高到400元/月。列為二類病種的分裂情感性障礙、偏執性精神病等病種,職工醫保的最高支付限額更從200元/月提高到500元/月。

  《通知》指出,患有多種一類門診特定病種的參保病人,最多選擇其中3個病種享受待遇。病種一經選定,在一個年度內原則上不予變更。參保病人進行二類門診

  (編輯:桓秋瑜)

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